初診お申し込み Application Form

初診申し込みフォーム

初診時にはどうしてもカルテ作成のためにお時間と書類記入の手間を頂くことになります。
あらかじめ下記のフォームを送信して、受付で「ホームページで申し込みました○○です」と言ってくださると、お待ち頂く時間と書類記入の手間を省くことができます。

複数頭の場合は1頭ずつ送信してください。

なお、こちらですべての項目を正確に記入しお申し込み頂いた方は初回登録料金¥500割引いたします。

来院時のお願い」をご参考にしてください。

時ごろ

返信メールの受け取りできるよう設定しておいてください。
PCからの受け取り設定ができてない場合は確認メールが送信できません。

来院時のお願い」をご参考にしてください。